La toxine botulinique de type A

Mécanisme d’action :

Les neurotoxines botuliques sont constituées de protéines de 1300 acides aminés, (produites par la bactérie, Clostridium botulinum).
Les neurotoxines botuliques sont des endopeptidases à zinc, c’est à dire des enzymes capables de couper des protéines.
Les protéines sont la VAMP/synaptobrévine, la SNAP25 et la syntaxine.
Les trois protéines sont nommées : complexe SNARE. Elles sont impliquées dans la fusion des vésicules synaptiques avec la membrane des cellules neuronales.
La toxine botulinique empêche donc la libération de l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire et entraine donc une diminution de la contraction musculaire. Elle peut également diminuée la libération de substance de l’inflammation neurogène (Substance P par exemple).
De son mécanisme d’action on peut en déduire ces indications.

Indications :

Adulte :
– Blépharospasme.
– Spasme hémifacial.
– Torticolis spasmodique.
– Traitement symptomatique local de la spasticité (hyperactivité musculaire) des membres supérieurs et/ou inférieurs.
– Traitement de certains mouvements involontaires (par exemple tremblement essentiel de la tête)
– Traitement de certaines anomalies des cordes vocales
– Traitement de certaines incontinence urinaire par spasticité vésicale.
– Traitement de certaines hypersudation (axillaire, pied)
– Médecine esthétique

Enfant à partir de 2 ans :Traitement symptomatique local de la spasticité des membres inférieurs. Ce traitement médicamenteux doit être inclus dans une prise en charge globale multidisciplinaire (associant neurologue, pédiatre, médecin de médecine physique et de réadaptation, chirurgien orthopédiste…)
En cours d’évaluation :
– Traitement de la migraine chronique.
– Traitement de certaines douleurs neuropathiques localisées

– OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia July 2010 30: 804-814, first published on March 17, 2010 ; résumé en ligne
– OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia July 2010 30: 793-803, first published on March 17, 2010 résumé en ligne

Posologie et mode d’administration

L’utilisation de la toxine botulinique doit être réalisé par des médecins formés. Les injections doivent être espacée de, au moins, 3 mois.

Contre-indications :

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.

Effets indésirables

Général :

– Fréquent : faiblesse généralisée, fatigue, syndrome pseudogrippal et douleur/hématome au point d’injection.
– Peu fréquent : prurit.
– Rare : amyotrophie névralgique.
– Rare : rash.

Blépharospasme et spasme hémifacial :

– Très fréquent : ptosis.
– Fréquent : faiblesse des muscles de la face.
– Fréquent : diplopie, sécheresse oculaire, larmoiement.
– Fréquent : œdème palpébral.
– Peu fréquent : paralysie faciale.
– Rare : ophtalmoplégie.
– Rare : entropion.

Torticolis spasmodique :

– Très fréquent : faiblesse musculaire.
– Très fréquent : dysphagie, sécheresse de la bouche.
– Fréquent : céphalées, sensations vertigineuses, parésie faciale.
– Fréquent : vision trouble, baisse de l’acuité visuelle.
– Fréquent : dysphonie, dyspnée.
– Fréquent : douleur cervicale, douleur musculosquelettique, myalgie, douleurs distales, raideur musculosquelettique.
– Peu fréquent : diplopie, ptosis.
– Peu fréquent : atrophie musculaire, atteinte de la mâchoire.
– rare:aspirations du contenu gastro-intestinal dans les voies respiratoires (fausse route).

Les dysphagies sont à priori dose-dépendantes et surviennent le plus souvent après une injection dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Un régime alimentaire léger doit être mis en place en attendant la résolution des symptômes.

Traitement symptomatique local de la spasticité affectant les membres supérieurs et/ou inférieurs chez l’adulte :

– Fréquent : blessure accidentelle, chute.
– Fréquent : dysphagie.
– Fréquent : faiblesse musculaire du membre inférieur ou supérieur ou les 2  fonctions des zones traitées
– Fréquent : démarche anormale.
Peu fréquent : incontinence urinaire.

Traitement symptomatique local de la spasticité des membres inférieurs chez l’enfant à partir de 2 ans :

Les effets indésirables suivants ont été observés chez les enfants traités  pour une spasticité affectant les muscles de la jambe suite à une infirmité motrice cérébrale.

– Fréquent : diarrhée.
– Fréquent : faiblesse musculaire du membre inférieur, douleur musculaire.
– Fréquent : incontinence urinaire.
– Fréquent : démarche anormale.
– Fréquent : blessure accidentelle due à une chute.

Les blessures accidentelles dues à une chute et les anomalies de la marche peuvent être dues à une faiblesse excessive du muscle traité et/ou à une diffusion locale de Dysport au niveau des autres muscles impliqués dans la marche et l’équilibre.

Surdosage

Des doses excessives peuvent provoquer à distance de profondes paralysies neuromusculaires.
Un surdosage peut augmenter le risque que la neurotoxine pénètre dans la circulation sanguine et peut conduire à des complications associées au syndrome botulinique (exemple : dysphagie et dysphonie). Une réanimation respiratoire peut être nécessaire si des doses excessives provoquent une paralysie des muscles respiratoires. Il n’existe pas d’antidote spécifique. On n’attend pas d’effet bénéfique de l’antitoxine et des soins médicaux généraux doivent être conseillés.
Dans le cas d’un surdosage, le patient doit être placé sous surveillance médicale pour rechercher les signes et/ou symptômes de faiblesse musculaire excessive ou de paralysie musculaire.
Un traitement symptomatique doit être mis en place si nécessaire.
Les symptômes de surdosage ne se manifestent pas obligatoirement juste après l’injection. En cas d’injection ou d’ingestion orale accidentelle, le patient doit être placé sous surveillance médicale pendant plusieurs semaines afin de rechercher les signes et/ou symptômes de faiblesse musculaire excessive ou de paralysie musculaire.

Grossesse et allaitement

Grossesse :

Les études réalisées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet délétère direct ou indirect sur la grossesse, le développement fœtal/embryonnaire, la parturition ou le développement postnatal, excepté à des doses très élevées, toxiques pour la mère (cf Sécurité préclinique). Les données relatives à l’utilisation du complexe toxine botulinique de type A-hémaglutinine chez la femme enceinte sont limitées. La toxine botulinique ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte sauf si le bénéfice attendu justifie le risque encouru par le fœtus.

Allaitement :

Le passage dans le lait maternel du complexe toxine botulinique de type A-hémaglutinine n’est pas connu. L’utilisation du complexe toxine botulinique de type A-hémaglutinine n’est pas recommandée pendant l’allaitement.

Pharmacocinétique

L’effet clinique apparaît 48 heures après l’injection. Il est maximal 8 à 15 jours plus tard.
Dans le traitement des douleurs neuropathiques localisées cet effet peut est maximum 1 mois après l’injection.
La durée d’action varie entre 2 et 6 mois.