Explicar el dolor crónico. MEDECIN ABONNE

Este artículo está fuertemente inspirado en el libro «Explain Pain Supercharger» escrito por G. Lorimer Moseley y Davis S. Butler.r

El modelo biopsicosocial para explicar el dolor crónico

Este modelo tiene en cuenta al individuo como un todo para explicar su estado de salud y por tanto también el problema del dolor crónico. Se describe en el siguiente diagrama (los elementos en azul no son exhaustivos):

 

 

Dolor y nocicepción: no son lo mismo

Definición de dolor: es una sensación desagradable y una experiencia emocional en respuesta a un daño tisular real o potencial o descrito en estos términos

Definición de nocicepción: La nocicepción es el conjunto de procesos que permiten codificar, transmitir y procesar el mensaje nervioso procedente de los nociceptores.

La definición de nociceptores es compleja: es un receptor que, en determinadas condiciones, enviará señales eléctricas al sistema nervioso central indicando una anomalía que debe considerarse peligrosa, lesional o prelesional:

  • receptores polimodales (terminaciones libres que responden a diversos estímulos)
  • mecanorreceptores (deformación, presión)
  • quimiorreceptores (modificación química)
  • Termorreceptores (temperatura)

Hay receptores específicos que responden a estímulos intensos (calor, frío, deformaciones, etc.) y receptores sensoriales que, en determinadas condiciones, enviarán un mensaje nociceptivo.
Los receptores sensoriales habituales pueden sensibilizarse por inflamación local o por cambios en el sistema nervioso central.

La diferencia entre dolor y nocicepción es importante

  • El dolor siempre se siente en un ser vivo, la nocicepción se puede desencadenar en una célula en el laboratorio
  • El dolor se siente en algún lugar, la nocicepción ocurre en algún lugar (no tiene que ser el mismo lugar)
  • El dolor se siente, la nocicepción no.
  • Un mensaje nociceptivo no necesariamente causa dolor y, por el contrario, un mensaje sensorial puede causar dolor.

Concepto de modulación de mensajes nociceptivos

  • La modificación de las condiciones locales por procesos inflamatorios lesionales o neurogénicos (de origen nervioso) modifican la respuesta de los nociceptores y receptores locales a los estímulos.
  • Existe un proceso de sensibilización medular capaz de modificar el mensaje nociceptivo o sensorial
  • Existe un proceso de sensibilización central capaz de modificar el mensaje nociceptivo a todos los niveles de forma directa (control inhibitorio o facilitador top-down, sistema hormonal, sistema inmunitario,…). Lo que nos lleva de vuelta a los modelos biopsicosociales.

Dolor crónico

Definición: después de 3 a 6 meses, se dice que el dolor persistente que resiste los tratamientos habituales es crónico.

Teoría del dolor crónico

  • El dolor es un protector y no una información.
  • El dolor existe en relación con eventos futuros, no pasados.
  • Ella está tratando de mantenerte a salvo.
  • Aparece cuando los diversos elementos del sistema nervioso (que funcionan como una matriz) están más a favor de la existencia de un peligro para ti que de un sentimiento de seguridad para ti (Moseley GL y Butler DS. 2015. The Explain Pain Handbook : Protectometer. Publicaciones de Noigroup: Adelaide.).

Los elementos que están a favor de un peligro son los DIM y los elementos más a favor de la seguridad son los SIM. Los DIM y los SIM están modulados por «neuroetiquetas«, que son elementos de la red neuronal que modificarán los DIM y los SIM en una dirección u otra. El tratamiento del dolor crónico se centrará en modificar o crear neurotags con el fin de reducir el DIM y fortalecer el SIM. Existen dos tipos de neuroetiquetas: las que ejercen una acción más allá del cerebro (músculos, nervios, estado de conciencia, etc.) y las que ejercen una acción únicamente central (conocimiento, sentimientos, etc.). (Wallwork SB et al.(2015). Neural representations and the cortical body matrix : implications for sports medicine and futur directions. Br J Sports Med. Dec 2015. doi : 10.1136/bjsports-2015-095356.).

Estos diferentes elementos nos llevan a una docena de conceptos explicados en «Explain pain supercharged de G. Lorimer Moseley y David S. Butler 2017. p 128. Edition Noigroup.»

  • El dolor es normal, personal y siempre real. El dolor es una experiencia normal y es una respuesta excelente, aunque desagradable, a lo que su cerebro considera una situación peligrosa.
  • Hay sensores de peligro, no sensores de dolor. El sistema de alarma de peligro es solo eso. No hay un sensor de dolor, una vía de dolor o un objetivo de dolor.
  • El dolor y el daño tisular rara vez están completamente relacionados. El dolor no es un indicador confiable de la presencia y extensión del daño tisular. Uno puede existir sin el otro.
  • El dolor depende del equilibrio entre peligro y seguridad. Te dolerá si tu cerebro concluye que hay una situación que obviamente es más peligrosa que segura para ti, deduce la necesidad de protegerte.
  • El dolor conduce a una actividad cerebral difusa. No hay centro del dolor en el cerebro. El dolor es una experiencia sensorial consciente que involucra muchas áreas del cerebro a lo largo del tiempo.
  • El dolor depende del contexto. El dolor puede estar influenciado por cosas que ves, hueles, escuchas, saboreas o tocas, cosas que dices o crees, cosas que haces o lugares que visitas o personas que conoces y, finalmente, por lo que sientes en tu cuerpo.
  • El dolor es un sistema de defensa entre otros. Cuando está amenazado, el cuerpo es capaz de activar múltiples sistemas de protección: los sistemas inmunológico, endocrino, motor, nervioso autónomo, respiratorio, cognitivo, emocional y del dolor. Cualquiera de estos sistemas puede volverse sobredimensionado y por lo tanto inadecuado.
  • Somos bioplástico. Si bien todos los sistemas pueden activarse y excitarse, la noción de bioplasticidad sugiere que pueden retroceder durante la vida. Es biológicamente imposible pensar que el dolor no puede cambiar.
  • Aprender cómo funciona el dolor puede ayudar a las personas y a la sociedad. Aprender cómo funciona el dolor es una terapia. Cuando entiendes por qué sufres, sufres menos (Mosely GL (2009) Explicación del dolor a los pacientes: desarrollos recientes. Actas de la Sociedad del Dolor de Nueva Zelanda. Reunión científica anual). Si tienes un problema de dolor, no estás solo, millones de personas también lo tienen. Pero hay muchos investigadores y médicos que trabajan para descubrir cómo puede ayudar.
  • Las estrategias terapéuticas activas promueven la curación. Una vez que comprenda su dolor, puede comenzar a manejarlo, explorando diferentes formas de moverse, mejorando sus habilidades físicas, comiendo mejor, durmiendo mejor, rompiendo DIM, encontrando SIM y gradualmente haciendo más.

Manejo del dolor crónico

(Esta parte del artículo no proviene de los autores antes mencionados)

Una vez que hemos hablado de toda esta información sobre el dolor crónico podemos empezar a ver qué se puede implementar en el tratamiento del dolor crónico. De hecho, así se pueden implementar diferentes puntos de entrada «moduladores». Estas modulaciones pueden afectar:

Aferentes (sensorial, motor nociceptivo)

  • Fisioterapia: diferentes tratamientos son posibles y no excluyentes. Fortalecimiento, masaje, estiramientos pasivos o activos, Ktape, dermoneuromodulación, etc…
  • Osteopatía
  • Descarga (inmovilización, parada de apoyo de un miembro)
  • Tratamiento de la inflamación local (vía local o general)
  • crioterapia
  • Anestesia local
  • Anestesia locorregional (anestesia de todo o parte de una extremidad)

Integración inconsciente del dolor

  • Tratamiento farmacológico (analgésicos, antiepilépticos, antidepresivos)
  • Neuroestimulación cutánea (mediante la colocación de electrodos en la piel), auricular (mediante un electrodo aplicado en el conducto auditivo del oído izquierdo)
  • Neuroestimulación de la médula espinal (mediante electrodos colocados en la columna capaces de estimular la médula espinal opuesta)
  • Neuroestimulación magnética transcraneal (uso de una bobina en la superficie del cráneo capaz de estimular la corteza cerebral) (en evaluación)
  • Magnetoterapia (tratamiento de 30 a 40 minutos sobre una esterilla enviando ondas magnéticas)

Integración consciente del dolor

  • Hipnosis
  • imágenes mentales
  • Meditación consciente

Percepción del cuerpo

  • Terapia de espejo
  • Estimulación vestibular
  • Realidad virtual (en evaluación)

Comportamiento

  • Terapia de conducta cognitiva
  • EMDR (Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares)

Comentarios

Esta lista de técnicas de soporte obviamente no es exhaustiva. Pero ya podemos sacar algunos comentarios:

  • El manejo del dolor crónico es complejo y por lo tanto requiere atención multidisciplinaria. Esta atención para ser consistente es mejor manejada por un médico algólogo que debe convertirse en el «conductor» de esta atención.
  • Las diversas técnicas descritas en su mayor parte no cuentan con el respaldo financiero de los sistemas de seguridad social y los seguros mutuos de salud. Los pacientes con dolor crónico a menudo se sienten económicamente incómodos debido a su patología. Los presupuestos destinados a estos tratamientos deben por tanto estar alineados con el coste de intervención de los distintos practicantes de estas técnicas.
  • Aún faltan muchas respuestas sobre la fisiopatología del dolor crónico, es necesaria una intensificación de la investigación clínica y básica para mejorar el manejo de muchas patologías del dolor crónico que, en última instancia, permitirá especificar las técnicas más adecuadas para cada paciente, para acortar los cuidados. , para reducir el coste humano y social de estas patologías.

Dr Yves Guenard

 

 

 

 

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