Morphine ABONNE

Indications :

Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.

Posologie et mode d’administration :

La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d’un patient à l’autre. Il faut donc évaluer régulièrement chez les patients l’efficacité et la tolérance du traitement. Il n’existe pas de dose maximale, tant que les effets indésirables sont contrôlés.
la voie musculaire est déconseillée.
Pour les voies péridurales, intrathécales et intraventriculaires la morphine doit être sans conservateur et être utilisée avec un filtre de 0,22 µm.
Equivalence des doses en fonction de la voie d’administration :

Voie orale                                                        1
Voie sous-cutanée                                         1/2
Voie intraveineuse                                         1/3
Voie péridurale                                        1/10 à 1/20
Voie intrathécale                                   1/50 à 1/200

Traitement des douleurs aigues :

Adulte :

La morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (par titration), à la dose de 1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l’âge du patient), toutes les 10 min environ, jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante (ou apparition d’effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient (en général en salle de surveillance post opératoire).
Si un traitement relais s’avère nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures, soit à une analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse avec des bolus de 0,5 à 1 mg suivis d’une période sans injection possible (période réfractaire) d’environ 10 min.
La morphine en perfusion intraveineuse (1 à 5 mg/h) est habituellement réservée à des patients en ventilation contrôlée en service de réanimation

Enfant :

La morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (par titration). Une dose initiale de 0,025 à 0,1 mg/kg (en fonction du terrain, principalement de l’âge du patient) est suivie, si besoin, de bolus d’environ 0,025 mg/kg toutes les 5 à 10 min, jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante (ou apparition d’effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
Si un traitement relais s’avère nécessaire, il peut être fait appel à une perfusion intraveineuse continue de 0,01 à 0,02 mg/kg/h sous surveillance en salle de réveil ou en soins intensifs.
L’analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse peut être réalisable à partir de 6 ans ; les bolus sont de 0,015 à 0,02 mg/kg, suivis d’une période sans injection possible (période réfractaire) de 10 à 15 min. Il peut y être associé une dose continue de 0,005 à 0,02 mg/kg/h.
En raison de son caractère douloureux, la voie sous-cutanée n’est pas recommandée chez l’enfant.

Voie péridurale :

– 2 à 6 mg toutes les 12 à 24 heures chez l’adulte.
– 0,03 à 0,05 mg/kg, à renouveler si besoin en fonction de la surveillance clinique après 12 à 24 heures chez l’enfant.

Voie intrathécale :

Chez l’adulte : 0,1 à 0,2 mg toutes les 12 à 24 heures.

Traitement des douleurs chroniques:

Chez des patients naïfs de morphine on débutera, chez l’adulte ou chez l’enfant par des doses per os de 1 mg/kg/j. Pour les autres voies on utilisera le tableau d’équivalence ci dessus. Par exemple 60 mg per os par jour, ou 30 mg en sous cutanée par jour, ou 20 mg par voie veineuse par jour, ou 3 mg par voie péridurale par jour, ou 0,3 mg par voie intrathécale par jour. Le fractionnement des doses dépendra de la forme galénique et de la voie d’administration de la morphine.
En cas d’insuffisance d’efficacité, on augmentera les doses par pallier de 30 à 50% jusqu’à obtention du soulagement tout en contrôlant les effets indésirables. On notera qu’il n’y a pas de limite supérieur de posologie tant que les effets indésirables sont contrôlés.

Contre-indications :

– Hypersensibilité à la morphine ou aux autres constituants.
– Insuffisance respiratoire décompensée (en l’absence de ventilation artificielle).
– Insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie).
– En aigu : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l’absence de ventilation contrôlée.
– Épilepsie non contrôlée.
–  Association avec Buprénorphine, nalbuphine et pentazocine (antagonistes ou agonistes-antagonistes rendant les interactions imprévisibles).
– Allaitement, en cas d’instauration ou de poursuite après la naissance d’un traitement au long cours.
Liées aux voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire :
– Trouble de l’hémostase au moment de la réalisation de l’acte.
– Infections locales cutanées, régionales ou générales, en évolution.
– Hypertension intracrânienne évolutive.

Effets indésirables :

Les plus fréquents lors de l’initiation du traitement sont :
– la somnolence
– une confusion
– des nausées et vomissements sont rapportés.
Ils peuvent être transitoires, mais leur persistance doit faire rechercher une cause associée ou un surdosage.
– La constipation, en revanche, ne cède pas à la poursuite du traitement. Tous ces effets sont prévisibles et nécessitent d’être traités.
On peut également noter :
– sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement hallucinations ;
– dépression respiratoire avec, au maximum, apnée ;
– augmentation de la pression intracrânienne, qu’il convient de traiter dans un premier temps ;
– dysurie et rétention urinaire en cas d’adénome prostatique ou de sténose urétrale ;
– prurit et rougeur ;
– syndrome de sevrage à l’arrêt brutal de ce médicament : bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies ;
– chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux, risque exceptionnel d’apparition de myoclonies en cas de surdosage ou d’augmentation trop rapide des doses.

Surdosage :

La somnolence constitue un signe d’appel précoce de l’apparition d’une décompensation respiratoire. myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma sont également observés.
Conduite  :
Arrêt de la morphine en cours.
– Stimulation-ventilation assistée, avant réanimation cardiorespiratoire en service spécialisé.
– Traitement spécifique par la naloxone : mise en place d’une voie d’abord avec surveillance pendant le temps nécessaire à la disparition des symptômes.

Fertilité, grossesse, allaitement :

Grossesse :

Les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène de la morphine. En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n’est apparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l’absence de risque.
Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l’accouchement, sont susceptibles d’entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.
Par ailleurs, en fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dans ces conditions d’utilisation, une surveillance néonatale sera envisagée.
En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.

Allaitement :

– Une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né.
– En cas d’administration répétée sur quelques jours, suspendre momentanément l’allaitement.
– En cas d’instauration ou de poursuite après la naissance d’un traitement au long cours, l’allaitement est contre-indiqué.

Mises en garde et précautions d’emploi :

Mises en garde :

– Dans le contexte du traitement de la douleur, l’augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas le plus souvent d’un processus d’accoutumance.
– Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l’état du patient. Elle témoigne le plus souvent d’un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
– La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage) : dépendance physique et psychique peuvent alors s’observer, ainsi qu’une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d’administrations répétées. Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.
– En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l’évolution de la douleur, l’arrêt de la morphine pourra être réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants : anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies.
On évitera l’apparition de ce syndrome de sevrage par une diminution progressive des doses.
– L’utilisation de morphine injectable doit s’accompagner d’une surveillance de l’intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d’autant plus rapprochée qu’il s’agit d’une douleur aiguë, que l’instauration du traitement est récente et que la voie est centrale. La somnolence constitue un signe d’appel de décompensation respiratoire.

Précautions d’emploi :

La morphine doit être utilisée avec précaution dans les cas suivants :
– Hypovolémie : en cas d’hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus. L’hypovolémie sera donc corrigée avant l’administration de morphine.
– Insuffisance rénale : l’élimination rénale de la morphine, sous la forme d’un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d’administration à l’état clinique.
– Lorsque l’étiologie de la douleur est traitée simultanément : Il convient alors d’adapter les doses de morphine aux résultats du traitement appliqué.
– Insuffisant respiratoire non décompensé :
La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d’appel d’une décompensation.
– Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d’autres traitements antalgiques d’action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l’apparition brutale d’une insuffisance respiratoire.
– Insuffisant hépatique : l’administration de morphine doit être prudente et accompagnée d’une surveillance clinique.
-Sujet âgé et très âgé :
Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou digestifs, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié. Une pathologie urétroprostatique ou vésicale, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
-Les coprescriptions de traitements psychotropes, dépresseurs du SNC ou avec un effet anticholinergique augmentent la survenue d’effets indésirables.
– Constipation : il est impératif de s’assurer de l’absence de syndrome occlusif avant de mettre en route le traitement. La constipation est un effet indésirable connu de la morphine. Un traitement préventif doit être systématiquement prescrit.
– Nourrisson, surtout avant 3 mois : les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës. L’instauration d’un traitement chronique doit se faire sous surveillance hospitalière.
– Hypertension intracrânienne : en cas d’augmentation de la pression intracrânienne, l’utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.
– Troubles mictionnels : il existe un risque de dysurie ou de rétention d’urine, principalement avec les voies intrathécale et péridurale.
– Sportifs : l’attention des sportifs doit être attirée sur le fait que cette spécialité contient de la morphine et que ce principe actif est inscrit sur la liste des substances dopantes.

Dolor cronico