Recordatorio anatómico

El síndrome del túnel carpiano está relacionado con la compresión del nervio mediano en la muñeca.
El túnel carpiano es un túnel estrecho formado posteriormente por los huesos del carpo y anteriormente por el ligamento anular anterior del carpo.

1- Hueso trapecio
2- Ligamento anular del carpo
3- Tendón de los flexores superficiales de los dedos
4- Nervio mediano
5- Tendón palmar largo
6- Arteria cubital
7- Nervio cubital
8- Hueso enganchado
9- Tendón de los flexores digitales profundos
10- Hueso grande
12- Hueso trapezoide

El nervio mediano es un nervio sensoriomotor. El territorio sensible del nervio:

El nervio mediano es el motor del abductor corto, el flexor corto, el oponente del pulgar y los dos primeros lumbricales.
Las ramas musculares del nervio mediano inervan los músculos flexores del compartimento anterior del antebrazo: el palmar largo, el flexor radial del carpo, el flexor superficial de los dedos, el flexor largo del pulgar, así como la mitad lateral del flexor profundo del dedos y pronador redondo.

Descripción del síndrome del túnel carpiano

Es el síndrome del canal más común (80.000 intervenciones al año en Francia). Afecta a 4 mujeres por 1 hombre.

El dolor

El dolor se localiza característicamente en la superficie palmar de los 3 primeros dedos, pero puede afectar a toda la mano e irradiarse retrógradamente hacia el antebrazo y, a veces, incluso hacia el hombro. A menudo se describen como hormigueos, hormigueos y su reaparición por la noche, despertando al paciente, a veces calmándolo agitando la mano o dejándola colgar fuera de la cama. Los trastornos vasomotores son comunes con edema y sudoración excesiva. Inicialmente claramente predominantemente nocturno, estos trastornos se vuelven, con el tiempo, diurnos, lo que perjudica las actividades profesionales o domésticas. La afectación suele ser bilateral desde el principio, pero siempre predomina en un lado.

El examen clínico

El examen clínico puede ser inicialmente normal; sin déficit motor o sensorial (Etapa I). La existencia de alteraciones sensitivas objetivas en el territorio del nervio mediano (50% de los casos) corresponde al Estadio II.
Los trastornos motores (déficit del pulgar opuesto en 30%) son característicos del estadio III. Pueden asociarse a amiotrofia de la eminencia tenar (20%), más excepcionalmente a lesiones tróficas.
Deben realizarse sistemáticamente maniobras que reproduzcan trastornos sensoriales:

• La prueba de flexión forzada de muñeca PHALEN

• Percusión de la superficie anterior de la muñeca que despierta parestesias o signo de TINEL.
• La evaluación motora se centra en la función de los músculos tenares (prueba de pinza)

Exámenes paraclínicos

Electromiograma

Destaca un alargamiento de las latencias motoras y sensitivas distales con velocidad de conducción codo-muñeca normal.

La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética no sirven para las formas clásicas del síndrome del túnel carpiano.

Serán útiles en la búsqueda de determinadas formas secundarias.
Cabe señalar que WAGNER describió la cinética del Nervio Mediano. Normalmente, al flexionar la muñeca con el puño cerrado, los Flexores pasan por encima del Nervio Mediano que está adherido al plano profundo. Sin embargo, en el Síndrome del Túnel Carpiano, el Nervio Mediano permanece inmóvil durante la prueba cinética, probablemente porque se adhiere al plano superficial.

Las 4 etapas de WAGNER
– Cinética normal = etapa 0: el Nervio Mediano se desliza fácilmente entre los tendones de los flexores superficiales del 1º y 2º dedo o del 2º y 3º dedo y se encuentra entre la 1ª y 2ª fila de flexores. Allí está protegido del conflicto con el ligamento carpiano.
– Etapa 1: el Nervio Mediano permanece en la superficie, hasta que se provoca una fuerte contracción de los tendones Flexores, permitiendo el paso del Nervio Mediano hacia la profundidad.
– Etapa 2: el paso es difícil o brutal con sensación de salto a veces audible.
– Etapa 3: el Nervio Mediano permanece inmóvil en la superficie.

Factores facilitadores

El deporte

Los deportes más afectados son aquellos que requieren movimientos y posturas con agarre (agarre fuerte pulgar-índice, estático prolongado, intenso, sostenido, repetido, rápido), torsión de muñeca, absorción de vibraciones, condiciones de frío). Allí encontramos:

• Artes marciales y boxeo
• El golf
• El tenis
• El tiro con arco
• Béisbol
• Ciclismo, motociclismo, conducción de automóviles.
• Crossfit

El trabajo

Trabajos que impliquen movimientos repetidos y/o habituales de extensión de la muñeca, movimientos de agarre de la mano, presión prolongada sobre el carpo o la base de la mano, vibraciones repetidas de la mano, por ejemplo:

• Las obras de construcción
• Cajero, secretario
• Peluquero

Patologías

• El embarazo
• Diabetes
• Hipotiroidismo
• Menopausia
• Secuelas de un trauma (fractura de muñeca, por ejemplo)
• Artritis reumatoide, gota, enfermedades autoinmunes.
• Amilosis
• Anomalías morfológicas (arterial, trayecto tendinoso, canal estrechado)

El tratamiento

Tratamiento de la causa si la hay (diabetes por ejemplo)

Tratamientos no farmacológicos

• Llevar una férula de inmovilización de muñeca removible, que se usará principalmente por la noche, generalmente por un período de 3 meses. Ayuda a mantener la muñeca en una posición neutral para aliviar los síntomas.
• Tratamiento osteopático mediante descompresión y manipulación del nervio mediano a nivel del túnel carpiano pero también a lo largo de todo su recorrido desde la cervical hasta la mano.
• Reducción de gestos repetitivos que agravan el síndrome, corrección de trastornos posturales, especialmente en el trabajo.

Tratamientos farmacológicos

• Analgésicos de nivel 1 (Paracetamol, AINE)
• Fisioterapia, osteopatía (determinadas técnicas son muy efectivas para ayudar a liberar el nervio)
• Tratamiento del dolor neuropático en formas avanzadas.
• Infiltración del túnel carpiano con corticoides (no más de 2 o 3 veces)

Tratamiento quirúrgico

Descripción

Consiste en aliviar la compresión del nervio mediante una sección del retináculo (ligamento transverso del carpo). Se realiza ya sea mediante cirugía abierta o mediante cirugía endoscópica.
La recuperación se produce en unos meses.
Si la intervención es demasiado tarde, pueden persistir secuelas dolorosas, trastornos de sensibilidad y pérdida de fuerza muscular.

Complicaciones

• SDRC tipo 1
• Neuropatía cicatricial
• Persistencia durante la fase de curación de una unión del nervio a la fibrosis del trayecto quirúrgico con una unión del mismo en la fibrosis que provoca una recurrencia del síndrome del túnel carpiano. Este fenómeno se puede demostrar mediante resonancia magnética o mediante ecografía dinámica. En este caso específico, la reintervención puede mejorar la situación.
• Lesión directa del nervio mediano durante el procedimiento con secuelas funcionales y dolorosas variables, ver SDRC tipo 2