Recordatorio anatómico
Estos músculos incluyen:
- El musculo piriforme
- Los músculos gastrocnemios superior e inferior.
- El músculo femoral cuadrado
- Los músculos obturadores internos y externos
1- músculo glúteo mayor (cortado)
2- músculo glúteo medio (seccionado)
3- músculo glúteo menor
4- músculo piriforme
5- músculo gemelo superior
6- músculo obturador interno
7- músculo gemelo inferior
8- cuadrado femoral
9- nervio ciático
10- pequeña muesca ciática
11- ligamento sacroespinoso
12- muesca ciática grande
El piriforme toma sus inserciones mediales en la cara interna del sacro, cruza la escotadura ciática mayor y se inserta lateralmente en el trocánter mayor. Los otros rotadores se insertan lateralmente en el trocánter mayor. Los 2 gemelos y el cuadrado femoral se insertan medialmente en el isquion. El obturador interno se inserta medialmente en la cara medial de la membrana obturatriz y en el borde del agujero obturador. El obturador externo (que no se ve en el diagrama) se inserta en la cara externa de la membrana del obturador y en el borde del agujero del obturador.
Todos los músculos cumplen una función de rotadores externos sea cual sea la posición de la cadera. El piriforme tiene una función de abducción de cadera a 90 grados.
El piriforme, como veremos más adelante, puede dar lugar a la compresión del nervio ciático. También existen 4 variaciones anatómicas en la relación que tiene con el nervio ciático:
1- el nervio ciático pasa por delante del piriforme en su totalidad (85% de los sujetos)
2- la parte peronea del nervio ciático hace un bucle por encima del piriforme y luego pasa por detrás (2-3% de los sujetos)
3- la parte peronea del nervio ciático pasa por el músculo piriforme (10% de los sujetos)
4- todo el nervio ciático pasa por el músculo piriforme (<1% de los sujetos)
Síndrome miofascial del músculo piriforme y músculos rotadores laterales cortos
El musculo piriforme
Descripción
El músculo piriforme puede ser el asiento del punto gatillo, pero también puede ser responsable de la compresión del nervio ciático.
El dolor referido relacionado con el síndrome miofascial afecta la región sacroilíaca, la nalga, la parte posterior de la cadera y la parte posterior del muslo:
a veces el dolor puede irradiarse hacia el pliegue inguinal y el cóccix. El dolor visceral a veces se describe con dolor en el recto durante la defecación.
Los síntomas se agravan al sentarse. También se describen trastornos sexuales con dispareunia en mujeres e impotencia en hombres.
La aparición del síndrome miofascial del piriforme se ve favorecida por la posición de las rodillas separadas durante un tiempo prolongado (cirugía ginecológica o urológica por ejemplo, coito, etc.)
Estar de pie con movimientos repetidos de rotación de la pelvis también puede desencadenar este síndrome.
Este síndrome también se ve favorecido por la asimetría corporal:
- Desigualdad en la longitud de los miembros inferiores
- Hemi-pelvis pequeña
El dolor relacionado con la compresión del nervio reproduce más o menos francamente el dolor de topografía ciática: glúteo, parte posterior del muslo, parte posterior y lateral de la pierna, pie. A veces, este ataque se manifiesta a través de la ataxia (que afecta la sensibilidad profunda del nervio ciático). La topografía del ataque ciático puede ser variable, dependiendo de la anatomía local del piriforme y el nervio ciático (consulte el diagrama anatómico anterior)
Anatómicamente el nervio pudendo está muy cerca del nervio ciático a nivel de la espina isquiática. La compresión de este último también es posible con neuralgia relacionada del nervio pudendo.
Diagnóstico
El examen del paciente busca puntos dolorosos en el trayecto del piriforme. Una prueba en una posición sentada donde el paciente trata de separar las rodillas contra resistencia puede revelar una debilidad unilateral de este gesto.
El paciente en decúbito supino presenta una rotación externa espontánea del pie de más de 45 grados.
El paciente en decúbito lateral de cadera en flexión de 90 grados intenta levantar la rodilla contra resistencia. El gesto es difícil, puede reproducir el dolor del paciente y en ocasiones revela afectación ciática (síntoma de ciática)
Tratamiento
Las técnicas de compresión isquémica se utilizan en la parte externa del piramidal a través de un abordaje externo. Estas técnicas de compresión también pueden funcionar bien por vía intrarrectal en la parte medial del músculo.
El estiramiento se realiza en decúbito lateral, cadera flexionada con movimiento descendente de la rodilla hacia el plano de la camilla.
A veces, en casos de compresión nerviosa, la cirugía de descompresión es útil. Pruebas por infiltraciones bajo escáner pueden permitir especificar el ataque a ver para hacer el tratamiento.
El paciente que presenta este síndrome debe, si duerme en decúbito lateral, colocar un cojín entre las dos rodillas que limite la tensión del músculo y evite las «noches difíciles».
Asimismo, durante las actividades físicas (trabajo, jardinería, etc.), debe evitar posiciones repetidas o bloqueadas de rotación lateral del tronco.
Los músculos obturadores internos y externos
El tema de estos músculos se trata en «Síndrome miofascial de los músculos del piso pélvico».
Los músculos gastrocnemio y cuadrado femoral
A diferencia del músculo piriforme, han sido poco estudiados. Da dolor en la parte lateral de la nalga y el trocánter mayor.
Su tratamiento es similar al del músculo piriforme para el estiramiento. La compresión isquémica se realiza en el área dolorosa cerca del trocánter.