En primer lugar debemos definir hiperalgesia y alodinia, hiperalgesia primaria y secundaria:
- Hiperalgesia: ante un estímulo doloroso determinado, la sensación dolorosa aumenta anormalmente.
- Alodinia: una sensación normalmente no dolorosa se vuelve dolorosa.
- Hiperalgesia primaria: es una hiperalgesia periférica local generalmente ligada a la «sopa» inflamatoria que acompaña al daño tisular.
- Hiperalgesia secundaria: se trata de una hiperalgesia de origen central ligada a una disfunción cerebral o medular en el control del mensaje nociceptivo.
Un ejemplo de caso clínico.
La señora X, de 45 años, fue operada hace 2 años del síndrome del túnel carpiano derecho.
No tiene antecedentes notables. Practicaba actividad física regularmente (varios jogging por semana). Tampoco presentó ningún problema particular con su trabajo (trabajo de oficina).
Después de esta cirugía, presentará el síndrome hombro-mano (CRPS tipo 1), que le causará dolor significativo y malestar funcional en su brazo derecho. Después de 6 meses, ante la ausencia de evolución favorable y un empeoramiento progresivo del dolor, se beneficiará de un tratamiento opioide con oxicodona a dosis de 20 mg mañana y noche (Oxycontin 20 mg) con interdosis de Oxynorm 5 mg si es necesario hasta a 4 veces al día.
En las semanas siguientes (Mm X no recuerda exactamente cuántas) aparecerán dolores difusos.
Al examen clínico encontramos un paciente con dolor muscular difuso, alodinia al contacto con la piel también difusa.
Dados sus antecedentes y una fuerte sospecha de hiperalgesia secundaria, la Sra.
Señora. Una semana después de esta primera consulta, Mm. Ya no siente ningún dolor…. Persiste una pequeña reducción en la amplitud de movilización de su hombro derecho no doloroso, secuelas de su síndrome hombro-mano.
Fisiopatología de la hiperalgesia secundaria.
Receptores de morfina
Regulación del dolor y morfina.
Los opioides estimulan un sistema antinociceptivo pero también pronociceptivo. Es el equilibrio entre estos dos sistemas el que determina el efecto de los opioides:
El equilibrio entre los dos sistemas es complejo. Cuando el sistema pronociceptivo se vuelve predominante, aparece hiperalgesia y/o alodinia. El sistema puede inclinarse más hacia la hiperalgesia si el paciente sufre dolor crónico. Esta alodinia es suprimida por la ketamina (anti NMDA).
Cabe señalar que cuando el paciente toma morfina se añade un fenómeno de tolerancia por la fosforilación de los receptores opioides y la internalización de estos últimos, de tal manera que en ciertos casos las proteínas Gs se vuelven predominantes y favorecen la nocicepción y la hiperalgesia secundaria.
Descripción de la hiperalgesia secundaria inducida por opioides.
Aparición de dolor difuso con aumento del dolor ya presente.
Se nota dolor muscular difuso, dolor a la estimulación cutánea.
El dolor aumenta con las interdosis de morfina.
Tenga en cuenta que cuanto más potente sea el opioide y más rápida sea su tasa de liberación, mayor será la probabilidad de desarrollar hiperalgesia secundaria. Por ejemplo, el uso de vainas de fentanilo en situaciones de dolor no relacionado con el cáncer.
Cabe señalar que los pacientes con dolor crónico tienen una situación favorable para desarrollar este fenómeno.
Tratamiento
- Reducción de dosis de morfina.
- Tratamiento con ketamina
- La rotación de opioides ayuda a mejorar la situación
- A veces es necesaria la abstinencia de opioides.