Neurostimulation médullaire

Introduction :

Les neurostimulateurs médullaires sont des dispositifs médicaux implantables concus pour délivrer un courant sur les cordons postérieurs de la moelle.
Ils sont indiques dans le traitement de la douleur chronique non soulagée par les traitements conventionnelles
Ils substituent des paresthésies à la douleur.

Principe :

Le fonctionnement de la neurostimulation repose sur le système du gate contrôle :
Les gros nerfs qui véhiculent la sensibilité vont lors de leur stimulation excité un interneurones se situant dans la moelle.

Cet interneurone va inhiber l’excitation du neurone nociceptif (qui transmet la douleur au cerveau) situé dans la corne postérieure de la moelle.

Des voies descendantes en provenance du cerveau modulent également l’activité des interneurones (en bleu dans le schéma ci dessus).

La neurostimulation médullaire agit en stimulant la zone de la moelle contenant ce système.

Indications : (Selon l’ HAS en France)

Douleurs chroniques d’origine neuropathique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à :

un syndrome douloureux chronique radiculaire ou tronculaire d’origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale, persistant depuis au moins 1 an ;

un syndrome douloureux régional complexe (anciennement algodystrophie) de type I ou II persistant depuis au moins 6 mois.

Douleurs chroniques d’origine ischémique, après échec des alternatives thérapeutiques, secondaires à une maladie de Buerger (thrombo-angéite oblitérante touchant d’abord les artères des membres inférieurs).

Les douleurs d’origine ischémique secondaires à l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs ne sont pas retenues comme indications de la neurostimulation médullaire, compte tenu de l’insuffisance des preuves cliniques.

D’autres indications sont retrouvées dans la littérature mais non remboursées en France :
– Colopathie fonctionnelle sévère
– Ischémie douloureuse de membres sur artériopathie oblitérante
– Algie vasculaire de la face
– Syndrome de la vessie irritable
– Angine de poitrine réfractaire.

Matériel :

Il existe plusieurs types de sonde permettant de stimuler une surface plus ou moins grande de la moelle.
Il existe deux types de stimulateurs rechargeables ou non, le choix dépendant de la fréquence et de l’intensité de la stimulation.
Les indications des deux catégories de neurostimulateurs sont les mêmes, mais celles des dispositifs rechargeables sont restreintes aux patients nécessitant un niveau élevé de stimulation.
Ce niveau élevé de stimulation se traduit par une durée de vie inférieure à 30 mois après primo-implantation d’un neurostimulateur médullaire  non rechargeable ; ou un seuil de stimulation d’une amplitude supérieure à 3,5 V ou 4,7 mA à l’issue de la phase de stimulation test chez le patient naïf.

Bilan avant implantation :

Ce bilan inclut une évaluation de la douleur, une évaluation psychosociale et une évaluation de la qualité de vie. Il doit être réalisé dans une structure spécialisée dans le traitement de la douleur chronique. Il demande la participation d’une équipe multidisciplinaire (au moins un algologue et un psychologue ou un psychiatre) et doit déboucher sur la rédaction d’un compte rendu annexé au dossier médical du patient.

Une IRM médullaire doit être disponible.

Le bilan de préimplantation doit être complété d’un bilan neurologique. Celui-ci inclut, si nécessaire, un volet neurophysiologique avec évaluation des potentiels évoqués somesthésiques destinée à exclure toute désafférentation sensitive majeure. Mais il n’est plus recommandé de donner un caractère systématique à cette évaluation.

Information des patients

Les patients doivent être informés avant la pose du dispositif d’une probabilité importante de réintervention, compte tenu du risque de complications : déplacement d’électrode, fracture d’électrode ou infection notamment.
Une carte d’identification, un carnet de suivi et un carnet de recommandations doivent être remis aux patients suite à l’implantation définitive.
Sur la carte d’identification doit figurer la mention du caractère IRM compatible ou non de l’ensemble du système implanté (boîtier, électrodes et, le cas échéant, extension), selon l’examen demandé (corps entier, tête seulement…).

Suivi des patients

Le suivi des patients doit être réalisé 3 mois et 1 an après l’implantation puis annuellement. Il permet de réaliser une visite de contrôle et, le cas échéant, de procéder à des ajustements des paramètres de stimulation.
Le stimulateur est reliée par un système de contrôle externe qui permet le réglage de l’appareil.

La pose :

Elle se fait en trois temps

1-mise en place de l’électrode de stimulation reliée à un appareil externe pour la réalisation de

2-phase de test à domicile pour une durée minimum de 7 jours

3-Si on obtient une amélioration de plus de 50 % de la douleur, une baisse des traitements antalgiques , mise en place du stimulateur définitif. Le stimulateur définitif est en général placé dans la paroi abdominale antérieur. Le cablage passant sous la peau depuis son entrée dans le rachis jusqu’au site d’implantation.

A noter que la pose des électrodes nécessitent ou non une intervention en chirurgie ouverte en fonction de la taille de électrode.

Vivre avec un stimulateur médullaire :

La longévité d’un stimulateur est variable, entre 3 et 5 ans pour un système non rechargeable. Son remplacement se fait au cours d’une hospitalisation ou le stimulateur est remplacé sans toucher au reste du matériel implanté.
Durant la phase de test il faut éviter les torsions du tronc ou du bassin, les voyages prolongés en train ou en voiture, le matériel peut alors bouger et un repositionnement chirurgical peut être nécessaire.
Les sports tels que la plongée sous marine ou le parachutisme sont déconseillés.

Le port d’un stimulateur ne pose pas de problèmes avec les appareils électriques usuels du quotidien, en revanche il faudra faire attention aux appareils qui génèrent une champ électromagnétiques tels que portique de sécurité, plaque à induction, enceinte de grande taille, transformateurs à  haute tension….

En cas de réalisation d’une IRM des informations sur le matériel et leur compatibilité ou non avec cette examen sont spécifiés sur une carte qui vous a été remise. Dans le cas contraire l’information peut vous être communiquée par le praticien référent de cette stimulation.