Fisiopatología.
El síndrome del túnel tarsiano es un síndrome del túnel caracterizado por la compresión del nervio tibial posterior y/o sus ramas terminales distales por el ligamento anular interno.
El nervio tibial posterior da, en la región retromaleolar, el nervio calcáneo interno dirigido hacia la tuberosidad mayor del calcáneo y asegura la sensibilidad plantar del talón.
Luego, el nervio se divide al entrar en la porción submaleolar del túnel tarsiano en pedículos medial y lateral. Estos dos pedículos plantares lateral y medial se engancharán debajo de la planta, atravesados en este punto por el abductor del dedo gordo y su arco fibroso. Este arco aponeurótico del abductor del dedo gordo representa la clave para la liberación quirúrgica del túnel tarsiano. Existen múltiples causas identificables: compresivo por un tumor local o engrosamiento postraumático, inflamatorio en el contexto de tenosinovitis, por elongaciones, etc. pero en más del 25% la lesión es idiopática.
Anatomía
Esquema anatómico del túnel tarsiano:
- Maléolo interno o medial
- Nervio tibial posterior
- Retináculo flexor del dedo del pie
- Calcáneo
- Nervio calcáneo medial
- Nervio plantar lateral
- Nervio plantar medial
- Músculo abductor del hallux
Descripción clínica
Dolor local a nivel del maléolo medial con radiación hacia la cara medial y/o plantar del talón, hacia el arco plantar y a veces proximalmente hacia la parte medial de la pierna, rara vez más arriba.
Dolor ardor o calambres, aumentado por tensión, presión o golpeteo (Tinel) del nervio en las regiones retro e inframaleolares, de la planta del pie y de los dedos.
Disestesias: piel de cartón, tensión y presión, especialmente localizadas en el territorio de inervación del nervio plantar medial; los dos tercios mediales del arco del pie, el hallux y los tres primeros dedos.
A veces, trastornos vasomotores con alteración de la sudoración, edema de la región maleolar medial, trastornos tróficos de la piel en el territorio de inervación del nervio tibial. Rara vez trastornos motores o vasculares.
Sintomatología “en ataques”, especialmente por la noche o después de un largo periodo de estar de pie, una larga caminata o carrera. A veces síntomas bilaterales, especialmente en casos de anomalías estáticas.
Síntomas de talalgia o fascitis plantar aumentados por valgo del calcáneo, dorsiflexión del tobillo, abducción con pronación del tarso medio y extensión de los dedos del pie. El calcáneo varo, tras la relajación del retináculo de los músculos flexores, puede aliviar el dolor.
Territorio de inervación cutánea del nervio tibial posterior:
- Nervio plantar medial
- Nervio plantar lateral
- Nervio calcáneo
Etiologías
- Exceso de trabajo funcional:
- Posición de pie prolongada,
- Caminar
- Carrera a pie
- subir escaleras o escaleras,
- deportes (salto, danza clásica, ciclismo, raqueta, pelota).
- Elongación estática: pie plano, posición valgo del talón, pronación excesiva del tarso medio, hiper o hipomovilidad del pie.
- Elongación traumática: esguince de tobillo y pie evertido, por ejemplo.
- Una compresión:
- Tenosinovitis del músculo flexor largo de los dedos o del músculo tibial posterior,
- Engrosamiento fibroso de las vainas tendinosas y del retináculo de los músculos flexores del dedo del pie.
- Exostosis postraumática (esguince en valgo, fractura del maleolar medial, fractura del astrágalo o del calcáneo),
- Quiste ganglionar, neuroma o lipoma,
- Cualquier factor que reduzca el diámetro del canal tarsal.
- Edema, hematoma o cicatriz postraumática. Hematoma causado por un desgarro en la cabeza medial del músculo gastrocnemio.
- Hipertrofia del músculo abductor del dedo gordo o presencia de músculos supernumerarios. Un estrechamiento congénito del surco por donde pasa el nervio tibial.
- Una dislocación talocrural,
- Osteoartritis del tobillo,
- Artritis del tobillo.
- Idiopático (25%)
Diagnóstico diferencial
- Síndrome miofascial de los músculos flexor largo de los dedos, tibial posterior y abductor largo del dedo gordo.
- Tenosinovitis de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y hallux.
- Tendinopatía del tendón calcáneo.
- Síndrome del compartimiento posterior de la pierna.
- Síndrome miofascial de los músculos posteriores de la pierna.
- Fractura por estrés del calcáneo.
- Atrofia de la almohadilla grasa del talón.
- Fascitis plantar o rotura de la fascia plantar.
- Enfermedad de Haglund o enfermedad de Sever.
- Neuroma de Morton.
- Disfunción de la articulación talocrural o subastragalina
Diagnóstico
Clínica:
- Pseudo signo de Tinel: desencadenamiento de dolor neuropático con la percusión submaleolar medial.
- Reducción de los síntomas del pie en flexión intermedia, varo y flexión de rodilla.
- Empeoramiento de los síntomas con el pie en máxima flexión, valgo y extensión de rodilla.
Imágenes
En busca de una etiología no idiopática. (Ver capítulo de etiología).
Tratamiento
- Tratamiento de la causa. (Ver etiologías)
- Fisioterapia y/u osteopatía. Trabajar en la apertura del canal tarsiano, el abductor del dedo gordo. Trabajo neurodinámico.
- Podología, posturología. hacer plantillas que permitan la apertura del túnel tarsiano
- Tratamiento antiinflamatorio por. (AINE, corticosteroides)
- Infiltración. Inyección de corticosteroides +/- lidocaína
- Cirugía. Liberación del túnel tarsiano.
- Tratamiento del dolor neuropático.