Tratamiento de los ataques de migraña.

El objetivo es aliviar el ataque en menos de 2 horas con una duración mínima de 24 horas.

Tratado par antálgicos

El tratamiento inicial de la crisis utiliza los analgésicos de palier 1 en primera intención (paracétamol, AINS, ácido acetilsalicílico) asociados eventualmente con la metoclopramida.

Seguido en caso de ineficacia de tomar un triptán:

Recomendaciones de manejo

• Explicar los objetivos del tratamiento agudo, es decir, el alivio completo del dolor de cabeza dos horas después del tratamiento con una respuesta sostenida de 24 horas y sin eventos adversos.
• Explicar a los pacientes que sufren migraña con aura que actualmente no existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado ser eficaz para detener el aura.
• Explicar que los tratamientos agudos deben tomarse precozmente (dentro de una hora después de la aparición del dolor de cabeza), con dosis, dosis y vía adecuadas adaptadas a la gravedad de los síntomas digestivos.
• Explicar que el uso de tratamientos agudos debe limitarse a un máximo de ocho días al mes, porque el uso excesivo de medicamentos conlleva el riesgo de sufrir dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos. Si se excede este límite, considere implementar un tratamiento básico.
• Anime a los pacientes a utilizar un calendario de dolores de cabeza (frecuencia, intensidad y medicación aguda), que será revisado en cada visita.
• Prescribir tratamiento agudo con un AINE y un triptán, ambos elegidos en función de tratamientos previos y preferencia del paciente. En caso de dolor de cabeza moderado, tomar el AINE y luego el triptán 1 hora más tarde si no es eficaz. En caso de dolor de cabeza intenso, tomar el triptán inmediatamente y el AINE 1 hora después si es insuficiente.
• Brinda educación sobre la estrategia de tratamiento de la migraña aguda:
  Cuando los dolores de cabeza son leves, el paciente debe tomar un AINE y añadir un triptán si es insuficiente. En los casos de migraña con aura, el paciente debe tomar un AINE al inicio del aura y un triptán al inicio del dolor de cabeza.
• Evite recetar opiáceos para tratar la migraña debido a los riesgos de mal uso, abuso y uso excesivo de medicamentos. Prescribir una combinación de paracetamol y metoclopramida en pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los AINE, aspirina y triptanos.
• Recetar metoclopramida por vía oral o parenteral (supositorio o por vía intravenosa) para tratar los ataques con náuseas o vómitos.
• Explicar que la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento agudo se evalúan después de tres ataques y programe una visita de seguimiento.

Evaluación y optimización del tratamiento agudo:

• Utilice el Cuestionario de optimización del tratamiento de la migraña (M-TOQ) en cada visita y optimice la Escala de tratamiento Éscala-mTOQ-5. Modificar el tratamiento en cualquier paciente que responda “No” a uno o más ítems:
• Elija una o más estrategias para optimizar la efectividad y/o tolerabilidad del tratamiento agudo y educar al paciente:
  • Trate lo antes posible en la fase de dolor de cabeza.
  • Aumentar la dosis de AINE y/o triptán si es necesario.
  • Combinar simultáneamente un triptán y un AINE cuando las crisis resisten a un triptán solo y/o cuando las recaídas son molestas.
  • Cambie a una formulación no oral (supositorio de AINE; sumatriptán en aerosol nasal o subcutáneo) y/o agregue metoclopramida si se presentan síntomas digestivos molestos.
• Tras sustituir el AINE por otro AINE y fallo en al menos 3 ataques.
• Triptanos solo después de la ineficacia total de al menos dos triptanos, utilizados en dosis y vía apropiadas, cada uno probado en al menos tres ataques separados.

Tratamiento básico de las crisis de migraña.

Tratamiento farmacológico:

Posibilidad terapéutica medicinal

• Los medicamentos orales con eficacia demostrada en la profilaxis de la migraña se enumeran en la siguiente tabla. Esta eficacia está demostrada en la prevención de enfermedades episódicas por amitriptilina, flunarizina, metoprolol, pizotifeno, propranolol, topiramato y valproato. En Francia se encuentran disponibles varios betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, timolol) y otros dos antihipertensivos (lisinopril, candesartán), un antiepiléptico (levetiracetam), un antidepresivo (venlafaxina) y un antihistamínico (oxetorona). Además, la evidencia del estudio respalda el uso de lamotrigina en la profilaxis de la migraña con aura.
• Un Gepant
• La dosificación una vez al día puede mejorar el cumplimiento de los medicamentos profilácticos orales para la migraña.
• La evidencia muestra la eficacia de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP y anti-CGRP contra los receptores (CGRP-MAB) tanto en la migraña episódica como en la crónica. La evidencia muestra que la toxina onabotulinum A es un tratamiento profiláctico eficaz para las migrañas crónicas (pero no episódicas).

Recomendación de manejo de medicamentos.

• Determine la elegibilidad de cada paciente para la profilaxis según sus preferencias, diario o calendario de dolores de cabeza, criterios de migraña grave y migraña crónica, escalas HIT-6 y HAD (migraña).
• Iniciar tratamiento profiláctico en cualquier paciente si:
  • Ha estado usando medicamentos para las convulsiones ocho o más días al mes durante al menos tres meses.
  • Con migraña severa según criterios franceses.
  • Con migraña crónica según criterios ICHD-3 (Migraña)
  • Con una escala HIT-6 de 60 o más (Migraña)
  • Con ataques de migraña debilitantes a pesar de la optimización del tratamiento de los ataques.
• En cuanto a la educación del paciente y el plan de seguimiento óptimo, se deben explicar los objetivos del tratamiento profiláctico de la migraña:
  • El objetivo es reducir los días mensuales de migraña en un 50% en casos de migraña episódica y en un 30% en casos de migraña crónica.
  • La eficacia se juzgará durante el tercer mes de tratamiento (semanas 8 a 12)
  • La profilaxis también tiene como objetivo reducir el consumo de tratamientos agudos, la intensidad y duración de los ataques y mejorar la calidad de vida.
  • El fracaso puede deberse a una eficacia y/o tolerancia insuficientes.
• Iniciar profilaxis oral en monoterapia y en dosis bajas, e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar una dosis diaria óptima, teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.
• Explique que el cumplimiento de la profilaxis es obligatorio. Si es necesario, prescribir una dosis una vez al día ayuda a mejorar el cumplimiento.
• Como profilaxis de primera línea para la migraña episódica:
  • Prescribir propranolol o metoprolol como medicamento de primera línea en cualquier paciente con migraña episódica.
  • Prescribir amitriptilina, candesartán o topiramato como tratamiento de primera línea en pacientes con migraña episódica para quienes los betabloqueantes no son adecuados, según las comorbilidades y las preferencias del paciente.
• Como profilaxis de primera línea frente a la migraña crónica:
  • Prescribir topiramato como tratamiento de primera línea en cualquier paciente apto con migraña crónica, debido al alto nivel de evidencia de eficacia.
  • Prescribir otra profilaxis recomendada en pacientes con migraña crónica no adecuada para topiramato, según la preferencia del paciente y las comorbilidades.
    Fuerte
• En pacientes con migraña crónica y dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, prescribir tratamiento profiláctico de primera línea y recomendar la retirada ambulatoria de la medicación aguda usada en exceso.
• Evaluar y adaptar el tratamiento profiláctico:
  • Evalúe la eficacia, la tolerabilidad, el cumplimiento y la carga de la migraña mediante entrevista, revisión del cronograma y uso rutinario de las escalas HIT-6 y HAD en cada visita.
  • La eficacia de la profilaxis debe evaluarse a partir del tercer mes de tratamiento, excepto en el caso de la toxina onabotulínica A, cuya eficacia debe evaluarse a los seis meses.
  • Si es eficaz y bien tolerada, continúe la profilaxis durante 6 a 12 meses y luego reduzca lentamente antes de considerar suspenderla. Repetir el mismo tratamiento si la frecuencia de los ataques vuelve a aumentar durante el tratamiento de la disminución o después de detenerla.

Tratamiento no farmacológico

Ejercicios fisicos:

La actividad física aeróbica reduce el número de ataques de migraña. No se ha demostrado que el yoga sea eficaz en los ataques de migraña.

Complementos alimenticios

Los estudios muestran que la suplementación con coenzima Q10 (principalmente 300 mg/día), dosis altas de riboflavina (vitamina B2, 400 mg/día), magnesio oral (600 mg/día) y melatonina oral (principalmente 3 mg de liberación libre inmediata) podría ser potencialmente beneficioso para la migraña. Algunos datos sugieren que la matricaria puede tener un
pequeño efecto positivo sobre la profilaxis de la migraña. Los estudios muestran que la petasita es eficaz en la profilaxis de la migraña, pero las preparaciones son heterogéneas y presentan riesgo de hepatotoxicidad en las que contienen alcaloides de pirrolizidina.

Dieta

Actualmente no hay pruebas de eficacia

Técnicas de neuroestimulación

Neuroestimulación transcutánea supraorbitaria

Esta técnica tiene poca eficacia en el tratamiento de las crisis de migraña pero parece interesante para prevenir las crisis en determinados pacientes.

Estimulación nerviosa magnética transcraneal repetitiva (RTMS)

Esta técnica parece interesante en la prevención de las crisis de migraña. Sin embargo, su complejidad (3 sesiones de estimulación con el neurólogo, durante 4 semanas) y el escaso número de estudios actuales no avalan su uso en la actualidad.

Neuromodulación eléctrica remota

Parece mejorar la migraña con aura.

Neuroestimulación del nervio vago mediante estimulación auricular izquierda.

No recomendado porque no es eficaz sobre la migraña y su prevención.

Acupuntura

Eficaz para prevenir ataques de migraña a corto plazo pero no hay estudios a largo plazo.

Tratamientos conductuales y meditación mindfulness.

Los resultados de los diferentes estudios son muy heterogéneos. Sin embargo, dados los pocos efectos secundarios de estas técnicas, se pueden utilizar en pacientes que lo deseen.

Cierre del agujero oval permeable

El foramen oval permeable (FOP) es más común en personas con migraña que en personas sin migraña, pero en ensayos controlados aleatorios el cierre del FOP en la migraña no ha demostrado un efecto significativo.
No se recomienda el cierre del FOP para la profilaxis de la migraña (nivel de evidencia fuerte).

No se recomiendan técnicas de descompresión nerviosa.