Parte de las descripciones subyacentes están tomadas del libro de Robert Maigne: «Dolor de origen espinal, comprensión del diagnóstico y tratamiento».
Todos los elementos que componen los segmentos espinales móviles pueden ser responsables del dolor lumbar agudo o crónico:
- el disco intervertebral
- las articulaciones posteriores
- los ligamentos
- los músculos
Formas crónicas
Dolor de disco lumbar
Se consideró esencial el papel del disco en el dolor lumbar crónico. Sin embargo, muchos dolores son el resultado de un mecanismo más complejo: la lesión del disco provoca anomalías en el funcionamiento de las articulaciones posteriores y de los ligamentos interespinosos. Por tanto, conviene distinguir:
- Dolor de disco lumbar en el que la lesión del disco es directamente responsable del dolor
- Dolor lumbar debido a inestabilidad segmentaria cuya causa es la lesión discal pero el dolor está relacionado con la disfunción de las articulaciones posteriores y/o del ligamento interespinoso.
El dolor lumbar puede provenir de:
- las fibras superficiales del anillo y el ligamento común posterior
- la articulación interapofisaria (articulación posterior)
- el ligamento interespinoso.
La lesión discal es directamente responsable del dolor.
Las consecuencias clínicas de esta patología son:
- El paciente presenta episodios más o menos espaciados de dolor lumbar agudo.
- El dolor lumbar es episódico o permanente y aumenta con la tos, los estornudos, los esfuerzos repentinos, la defecación y los esfuerzos.
- Algunas posiciones son insostenibles, otras alivian completamente al paciente.
La lesión discal es indirectamente responsable del dolor.
Inicialmente, el daño cartilaginoso y discal es responsable de un deslizamiento vertebral anteroposterior con impacto en las articulaciones posteriores. En segundo lugar, una torsión excesiva provoca daño en la articulación posterior de un lado y la aparición de una hernia de disco en el otro con estrechamiento del canal lumbar.
Se observará que:
- a menudo es el dolor en la articulación posterior el que predomina al principio.
- No hay paralelo entre las imágenes radiológicas y la intensidad del dolor lumbar.
- al comienzo de la patología hay inestabilidad del segmento espinal.
- La evolución es hacia la fijación del segmento por fibrosis y osteofitosis.
Dolor de espalda en la articulación posterior lumbar inferior
La inestabilidad segmentaria causada por daño en el disco a menudo provoca dolor relacionado con las articulaciones posteriores.
Este dolor en la articulación posterior provoca dolor lumbar pero también dolor que se irradia hacia las nalgas y las extremidades inferiores.
Las características clínicas de este dolor son:
- falta de empeoramiento del dolor al toser, estornudar o defecar
- El dolor aumenta al sentarse.
- Ausencia de dolor durante la flexión y estiramiento del tronco.
- cualquier aumento de la lordosis lumbar aumenta el dolor: posición acostada con aumento de la lordosis (en contradicción con la descripción de R. Maigne)
- Un signo muy significativo en nuestra opinión es el dolor al presionar el pulgar del segmento vertebral afectado durante la retroflexión del tronco en posición de pie.
En este caso el diagnóstico y tratamiento se confirmará mediante la infiltración de las articulaciones posteriores en cuestión con una mezcla de anestesia local y corticoides. Estas inyecciones proporcionan un alivio durante unas semanas a unos meses lo que permitirá realizar una rehabilitación con fortalecimiento de la faja lumbar y abdominal.
Algunos médicos ofrecen rizolisis de la articulación posterior mediante termocoagulación. Esta técnica es interesante pero los resultados a largo plazo son decepcionantes. Deben ir acompañadas de una rehabilitación activa encaminada a controlar la hiperlordosis lumbar y así reducir la presión ejercida sobre estas articulaciones.
Dolor lumbar de origen ligamentoso.
El origen del dolor es a veces, incluso frecuente, de origen ligamentoso, especialmente a nivel del ligamento interespinoso. Este daño relacionado con la inestabilidad segmentaria se puede diagnosticar mediante una inyección de anestesia local en el ligamento. El tratamiento de esta patología pasa por la manipulación espinal. Puede estar asociado con dolor relacionado con una alteración intervertebral dolorosa menor.
Dolor lumbar y dolor intervertebral leve.
El dolor está relacionado con una disfunción mecánica de un segmento vertebral sin una etiología clara demostrada mediante imágenes. Responde al tratamiento por manipulación (osteopatía) y puede consolidarse mediante técnicas de rehabilitación.
Dolor lumbar lumbosacro y síndrome de celulo-teno-periostomialgia segmentaria.
Siempre asociado a otras patologías en forma de cordones miálgicos particularmente en los músculos de los glúteos (síndrome miofascial del glúteo medio por ejemplo). En ocasiones estos dolores predominan en el cuadro doloroso y su tratamiento proporciona un alivio importante.
Tratamiento