Un nuevo concepto: neuropatía cicatricial.

La más incomprendida y, sin embargo, la más frecuente de las neuropatías responsables del dolor neuropático.

De hecho, un estudio reciente realizado por un centro del dolor parisino encuentra una incidencia entre el 2,5% y el 5% de los pacientes operados.

Por lo tanto, afectan a unas 500.000 personas al año en Francia (1).
Está relacionado con un traumatismo, una herida o una intervención quirúrgica.
Da cuadros variables, desde un simple gen hasta una discapacidad persistente.

Característica :

• Aparece en los meses siguientes al traumatismo, cirugía.
• El dolor se acompaña de disestesia, parestesia, quemazón, descargas eléctricas, a veces sensación de dolor en los huesos.
• Examen clínico encuentra hiperestesia y/o hipoestesia en el área.
• Dependiendo del área afectada, un síndrome miofascial acompañante no es infrecuente.
• Los exámenes complementarios son normales (análisis de sangre, rayos X, ultrasonido, escáner, resonancia magnética)
• Solo la gammagrafía ósea es a veces positiva pero no tiene valor en este contexto.
• El electromiograma y los potenciales evocados son normales.
• El tamaño de la cirugía o trauma no prejuzga el tamaño del área dolorosa y sus consecuencias.
• Puede ser responsable de síntomas viscerales según la localización de la afectación cutánea: estreñimiento, inestabilidad vesical.

Diagnóstico:

• El diagnóstico es únicamente clínico.
• El examen local del paciente encuentra los signos neurológicos descritos anteriormente.
• El territorio afectado puede corresponder a una vía neurológica conocida pero a menudo truncada (ausencia de afectación completa del territorio: ciática truncada, neuralgia intercostal truncada) o dividirse en «manchas de aceite».
• En la zona dolorida queda una cicatriz, aunque sea mínima (camino del trocar por ejemplo)
• El examen del área cicatrizada por el método de palpación rodante desencadena un dolor agudo que a veces reproduce todo el dolor descrito por el paciente.
• Puede unirse al cuadro neurológico de signos vasomotores y en ocasiones edema realizando verdadera algodistrofia (SDRC)

Un algoritmo para ayudar a diagnosticar estos dolores está disponible en la parte del sitio reservada para médicos.

Tratamiento y confirmación del diagnóstico:

• La infiltración del área cicatrizada con lidocaína al 1% confirma el diagnóstico. Esta infiltración se realiza rastreando la infiltración debajo de la cicatriz y, a veces, más profundamente en el plano subcutáneo.
• Se pueden utilizar agujas de beso corto (sobre todo en el abdomen), que permiten palpar claramente las zonas que contienen fibrosis y los cambios de densidad de los tejidos.
• La inyección, si la cicatriz es la responsable, es dolorosa o incluso muy dolorosa, lo cual es un buen signo diagnóstico.
• Si la cicatriz no es responsable, la inyección no es muy dolorosa.
• En los minutos que siguen, el dolor asociado a esta cicatriz desaparece y confirma el diagnóstico.
• Para tener una idea del cuadro neurológico de algunos pacientes, lo invitamos a mirar los casos clínicos descritos en este sitio.
• Si es eficaz, la inyección debe repetirse si el dolor ha desaparecido durante un período bastante largo (1, 2, 3 semanas o incluso varios meses). Las inyecciones repetidas permiten que dos tercios de los pacientes obtengan una clara mejoría a largo plazo (2). A veces, una sola inyección puede ser suficiente.
• Si la inyección es efectiva pero solo 2 horas, se hizo cerca del área responsable y es la liberación de lidocaína la que produce el alivio.No olvides tratar un síndrome miofascial asociado con fisioterapia.

Mecanismo de acción:

• La neuropatía cicatricial probablemente corresponde al daño de pequeños nervios envainados en la fibrosis de la cicatriz.
• Este último evoluciona contrayéndose y endureciéndose, realizándose en pocas semanas o meses una verdadera compresión de estos pequeños nervios, lo que explica el retraso entre la cirugía o traumatismo y la aparición de estos dolores.
• La infiltración de lidocaína probablemente tenga un efecto mecánico al disecar esta fibrosis y aliviar la compresión de estos pequeños nervios.
• El anestésico probablemente también desactive los fenómenos centrales relacionados con este dolor permanente.Este mecanismo de acción aún no se ha confirmado.

Frecuencia:

Esta noción de neuropatía cicatricial es muy importante de integrar debido a su frecuencia en el dolor crónico. En el resto de este artículo, hemos revisado los registros de 500 nuevos pacientes consecutivos tratados en la consulta del dolor. Esta lista se realizó a posteriori desde junio de 2019 hasta noviembre de 2020.

La edad promedio de los pacientes es de 52 +/- 16 años con una edad promedio de 51,4 +/- 16 años en hombres y 53,2 +/- 17 años en mujeres.
En esta serie de 500 pacientes encontramos una proporción del 69% de mujeres.

Ordenamos a los pacientes por áreas dolorosas y buscamos la presencia en esta área de una neuropatía cicatricial como se describe en este artículo. El resultado es sorprendente, de hecho, el 48% de los pacientes de esta serie presentan esta patología en relación con el motivo de consulta.

Tabla 1. Distribución de las distintas zonas dolorosas de la serie y porcentaje de neuropatía cicatricial (NC) por zona