El síndrome miofascial: introducción

Estos dolores de origen muscular se encuentran a diario por los médicos, pero lamentablemente son mal entendidos o ignorados. Sin embargo, en algunos pacientes son responsables de un deterioro funcional importante e incapacitante.

El Comité Internacional de Nomenclatura Anatómica de Berna hace referencia a 200 pares de músculos en el cuerpo humano. Cada uno de estos músculos puede desarrollar un síndrome miofascial y ser responsable del dolor derivado del músculo. Es decir el número de dolores diferentes de posible origen muscular.
Cada músculo puede tener áreas llamadas puntos gatillo o puntos gatillo. Estos puntos gatillo provocan un dolor a distancia que no tiene distribución neurológica. La presión del punto gatillo puede desencadenar dolor referido.

Dos médicos estadounidenses, el Dr. TRAVELL y el Dr. SIMONS, han estudiado estos síndromes durante muchos años y han escrito un libro de referencia sobre el tema. Las descripciones de los síndromes miofasciales están parcialmente inspiradas en su trabajo. El sitio se irá ampliando poco a poco con nuevas descripciones, comenzando por las más frecuentes en la práctica clínica.

Descripción de los puntos gatillo

• El dolor miofascial de los puntos gatillo se proyecta según zonas de referencia características y reproducibles de cada músculo. Utiliza la noción de convergencia medular.

El dolor referido o proyectado de los síndromes miofasciales es, en principio, sordo y persistente. Su intensidad va desde una simple molestia hasta un dolor insoportable. Puede aparecer en reposo o simplemente durante el movimiento de la parte infractora. El dolor descrito no sigue una ruta segmentaria o neurológica habitual sino que se localiza en una parte del dermatoma correspondiente al miotoma del músculo responsable. La superficie dolorosa a menudo es variable según la intensidad del dolor (el gen simple suele tener una superficie más pequeña que el gen intolerable). Esta regla suele verse ligeramente modificada porque la noción de convergencia medular adquiere todo su valor sin este tipo de fenómenos.
En este diagrama no aparecen los controles supraespinales pero probablemente juegan un papel variable durante la cronificación de los fenómenos dolorosos.

• Los puntos gatillo se activan por esfuerzo excesivo, traumatismo, exceso de trabajo (concepto de TME en medicina del trabajo, trastornos posturales en general), exposición al frío. La noción de trauma puede ser antigua (intervalo libre más o menos prolongado)
• Los puntos gatillo pueden ser activados por otros puntos gatillo, daño visceral, daño inflamatorio articular o tendinoso, trastornos psicológicos (cabe señalar, por tanto, que la participación del cerebro es, como en todo dolor crónico, posiblemente).
• Los puntos gatillo se desarrollan fácilmente en los músculos sinérgicos del primer músculo afectado (daño en cascada). En ocasiones, el tratamiento del punto gatillo inicial permite tratar todos los músculos afectados.
• El dolor varía en intensidad y con el tiempo (dependiendo de la actividad o no, actividad física, estado mental), muchas veces el dolor es más intenso al final del día que por la mañana, lo cual no es una regla.
• El nivel de excitabilidad de los puntos gatillo es multifactorial. La posición congelada del músculo en la posición acortada, por ejemplo durante el sueño, la exposición al frío, una infección viral o bacteriana, una maniobra de estiramiento de un músculo antagonista, el estrés psicológico son factores en la aparición del dolor referido.
• Los puntos gatillo a menudo persisten a pesar de la desaparición de la lesión inicial. El músculo ha «aprendido» a evitar el dolor. Esto resulta en dolor muscular crónico. La persistencia de este daño muscular a lo largo del tiempo ya pesar de tratamientos repetidos puede conducir a una verdadera distrofia muscular.
• Los signos neurovegetativos pueden estar asociados a un punto gatillo como:
  • trastornos vasomotores
  • trastornos de la sudoración
  • trastornos de la salivación, lagrimeo
    Mareos, tinnitus
  • Los trastornos de propiocepción también son posibles.
  • La rigidez muscular, especialmente por la mañana, y la debilidad muscular también son comunes.

Diagnostico clinico

• En presencia de un punto gatillo en un músculo, su estiramiento pasivo o activo provoca dolor. El espasmo muscular inducido evita que el músculo se estire más. Como resultado, hay una limitación de estiramiento del músculo.
• El dolor aumenta mucho cuando el músculo se contrae contra una resistencia fija, especialmente cuando esta última está en una posición más corta.
  Se reduce la fuerza contráctil de un músculo que contiene un punto gatillo.
• Parestesias e hiperestesias están presentes en las áreas de los puntos gatillo referidos.
• También son posibles los trastornos neurovegetativos asociados (descripción anterior)
• A la palpación, el músculo está tenso y se palpan induraciones en el área del punto gatillo. El paciente a veces describe hinchazones (como bultos) en el área responsable.
• Estas induraciones desaparecen inmediatamente en caso de un tratamiento eficaz.
• Durante la palpación, el punto gatillo es un área donde el dolor es máximo. Si se presiona este punto, lo habitual es un “salto muscular” (la presión hace que el paciente salte y llore).
• La presión moderada mantenida sobre un punto gatillo conduce a la aparición de dolor referido relacionado.
• En determinadas localizaciones, como la espalda, la piel puede presentar dermografismo y paniculosis o síndrome celulo-teno-mialgia (la prueba de palpación rodante de la piel es dolorosa)

Síndrome miofascial. Procesando

• Fisioterapia que incluye técnicas manuales con masaje profundo (compresión isquémica) seguido de estiramientos.
• El estiramiento se puede mejorar aplicando frío (crioterapia) o calor previamente.
• A veces, las inyecciones de lidocaína en los puntos gatillo por parte de su médico pueden proporcionar una mejoría rápida si se siguen de los mismos estiramientos.
• La cinta K (cinta adhesiva en ligera tensión sobre la piel) permite desactivar estos puntos gatillo durante un tiempo más o menos prolongado.
• Actualmente se dispone de una nueva técnica, la punción seca (literalmente «aguja seca») que consiste en introducir una aguja de acupuntura en la zona contraída (técnica en boga en los países anglosajones y en Suiza, en desarrollo en Francia).
• Sean cuales sean las técnicas, buscaremos activamente las alteraciones posturales mediante una valoración de esta misma postura (oculomotricidad, articulación temporomandibular, pelvis estática, estudio podológico) que deberá corregirse en caso de anomalía.
• El manejo de los problemas psicológicos, el estrés, la ansiedad a veces son necesarios para un tratamiento exitoso.
• Algunas técnicas puntuales de alivio del dolor probablemente permitan una rehabilitación más central del problema doloroso durante la movilización de la zona afectada (ktape por ejemplo).
• El fortalecimiento muscular también ha demostrado su eficacia en el tratamiento de estos dolores asociados a los estiramientos (Mata Diz JB, de Souza JRLM, Leopoldino AAO, Oliveira VC (2016) Exercise, especially combined stretching and strengthening exercise, reduces myofascial pain: a systematic review. Journal of Physiotherapy 63: 17–22)