Síndromes de dolor regional complejo tipo 1 o 2 (antes algoneurodistrofia y causalgia)
Descripción.
SDRC puede evolucionar en 3 fases:
La evolución entre estas 3 fases es de duración variable y puede ser muy larga o no existir (paso a la fase 2 directamente por ejemplo).
Fase 1 (fase cálida):
– Dolor espontáneo e inducido, severo e intenso.
– Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto ya la presión ligera (hiperestesia).
– Edema localizado, calambres musculares, rigidez y movilidad limitada de la articulación afectada.
– La piel suele estar caliente, enrojecida, húmeda y brillante, hay un aumento de la sudoración.
Fase 2 (fase fría):
– El dolor espontáneo se vuelve menos intenso pero más severo con la movilización, más difuso.
– La piel adquiere un aspecto azulado (ciánico) y puede enfriarse.
– El edema tiende a extenderse y puede cambiar de un tipo más bien blando a duro.
– Los pelos pueden volverse más gruesos pero no numerosos.
– Las uñas se vuelven quebradizas, agrietadas y presentan surcos importantes.
– Se nota amiotrofia (desgaste muscular).
Fase 3 (Fase de Secuelas):
– La atrofia tisular en ocasiones se vuelve irreversible asociada a retracciones tendinosas y/o cápsulas articulares dando lugar a actitudes viciosas y claras limitaciones de amplitudes articulares.
– Esta fase no es obligatoria y se puede prevenir con fisioterapia.
Causas (etiologías)
Son múltiples y a veces mínimos:
– para CRPS tipo 1 (algodistrofia) cualquier traumatismo doloroso (shock, cirugía, herida),
Accidente cerebrovascular, lesión cerebral o de la médula espinal, daño visceral (infarto de miocardio, por ejemplo)
– para CRPS tipo 2 es necesaria una lesión nerviosa inicial (herida o cirugía)
El límite entre estas 2 formas no está claro.
Mecanismo de ocurrencia
Muy poco conocido. Probablemente una desregulación del sistema nervioso periférico (nervios) pero también central (médula espinal, cerebro). Esta desregulación es variable según el paciente y da formas muy variables de SDRC con formas predominantemente musculares, formas predominantemente neurológicas o incluso formas puramente centrales (raras) con parálisis completa de una parte de una extremidad.
Diagnóstico
– Es esencialmente clínico: la historia de la aparición de la patología y la observación del estado de la parte afectada.
– Los exámenes complementarios son sólo elementos de orientación, permiten eliminar otra patología.
– Las radiografías a veces encuentran signos de osteoporosis moteada en el área afectada.
– La gammagrafía ósea frecuentemente encuentra cambios en el flujo sanguíneo en el hueso de la región afectada dependiendo de la fase caliente o fría de la patología.
– La resonancia magnética también encuentra cambios óseos relacionados con la patología.
– Los exámenes neurológicos funcionales (electromiograma) son normales.
Para realizar el diagnóstico se recomienda utilizar los criterios de Budapest (Recomendaciones de Lille, Congreso SFETD 2017):
Criterios de Budapest
4 categorías de síntomas y signos :
- Sensible: hiperestesia, alodinia, hiperalgesia
- Vasomotores: asimetría de temperatura, cambios de color
- Sudomotor/edema: edema, cambio en la sudoración
- Motor/trófico: rango de movimiento reducido, debilidad, distonía, temblores, trastornos tróficos (piel, uñas, cabello)
El diagnóstico de SDRC se puede confirmar mediante:
- Dolor continuo, desproporcionado a cualquier factor desencadenante.
- Al menos un síntoma de 3 de las 4 categorías descritas
- Al menos 1 signo entre 2 de las 4 categorías
Tratamiento
Prevención
- No se recomienda especialmente el uso de anestesia locorregional en lugar de anestesia general para prevenir la aparición de SDRC (recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017)
Curativo
- Ya no se recomienda el respeto por el no dolor (Recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017). Rehabilitación precoz con ejercicios cuya intensidad se regula para no agravar los síntomas durante mucho tiempo.
- Movilización progresiva del miembro afectado
- Uso lo más normal posible de la extremidad afectada durante las actividades diarias.
- Masajes, técnicas de desensibilización
- rehabilitación funcional:
- debe ser lo antes posible
- realizado por un fisioterapeuta de ciudad si es estándar, por un centro multidisciplinar en los casos más graves
- incluyen ejercicios analíticos y variados cuya intensidad se ajusta para evitar el agravamiento del paciente.
- Debe ofrecer capacitación en manejo del dolor en el hogar (relajación, división de actividades diarias).
- Las siguientes terapias se pueden ofrecer al paciente en combinación con el tratamiento de rehabilitación:
- Una prueba de terapia de retroalimentación visual con espejos (terapia de espejo)
- Un ensayo de terapia de entrenamiento de discriminación sensorial.
- Un ensayo de terapia por exposición gradual a las actividades del paciente percibidas como peligrosas, cuando presenta un alto nivel de miedo-evitación.
- No se recomiendan los baños escoceses (protocolo) (Recomendaciones de Lille, Congreso SFETD 2017) (falta de literatura sobre el tema).
- No se recomienda el drenaje linfático manual (Recomendaciones de Lille, Congreso SFETD 2017)
- Se debe evitar la inmovilización prolongada (Recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017)
- El apoyo psicológico se recomienda cuando:
- la solicitud de atención expresada parece inadecuada
- Existencia de una disputa o procedimiento, buscando compensación
- Fobia de contacto
- trastornos del estado de ánimo asociados
- Estado de estrés postraumático y/o experiencia corporal traumática
- Mayor impacto en la calidad de vida: desocialización, desorganización de la vida afectiva, etc.
- Presencia de comentarios o conductas suicidas
- Trastornos psiquiátricos asociados
- Sospecha de trastorno facticio
- Sospecha de somatización de un trastorno mental
- La calcitonina, que estuvo muy de moda durante un tiempo, no demostró su eficacia y perdió recientemente su autorización de comercialización en Francia para el tratamiento del SDRC y no se recomienda (Recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017)
- Los tratamientos analgésicos recomendados incluyen paracetamol y analgésicos de nivel 2 (codeína, tramadol, opio), sin embargo, no se recomiendan los AINE, los corticosteroides y los opioides fuertes (Recomendaciones de Lille, Congreso SFETD 2017)
- Se recomienda utilizar, cuando existan signos sensoriales significativos, tratamientos antiepilépticos (pregabalina, gabapentina) y/o antidepresivos tricíclicos y afines (recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017). Ver artículos sobre el tratamiento del dolor neuropático.
- Some patients would have benefited from treatment with Ketamine, Lidocaine IV, botulinum toxin. For these treatments, no recommendations can be made due to a lack of data concerning efficacy, tolerance, dosages to use (Lille recommendations, SFETD congress 2017)
- Algunos pacientes son tratados con bisfosfonatos.
- Las recomendaciones del congreso de Lille, SFETD 2017 especifican:
se recomienda considerar un ciclo único de bifosfonatos (pamidronato) en CRPS bajo las siguientes condiciones:- CRPS evolucionando por menos de 1 año.
- Gammagrafía ósea con tecnecio positiva que muestra hiperactividad ósea.
- después de haber realizado un chequeo bucal y los cuidados necesarios.
- el tratamiento se realiza dentro de un cuidado multidisciplinario y un cuidado físico.
- Las recomendaciones del congreso de Lille, SFETD 2017 especifican:
- Tratamientos tópicos:
- No se ha evaluado la capsaicina (Qutenza) (problema de tolerancia al aplicar???)
- Versatis (empasto de lidocaína al 5 %) no ha sido evaluado pero puede probarse dada su seguridad (recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017).
- Algunos pacientes se benefician del bloqueo simpático (después de la colocación de un torniquete en la raíz de la extremidad afectada, la inyección de un vasodilatador o anestésico local en una vena al final de la extremidad afectada). esta técnica ya no se recomienda (Recomendaciones de Lille, Congreso SFETD 2017)
- En algunos casos, la anestesia locorregional del miembro afectado durante varios días asociada a fisioterapia dos veces al día da buenos resultados. Esta técnica no fue mencionada durante el congreso de Lille de la SFETD 2017.
- Algunos equipos establecen estimulación espinal eléctrica que puede dar buenos resultados. El paciente habrá probado previamente la neuroestimulación cutánea. Durante la conferencia de consenso de Lille 2017: Esta técnica se puede utilizar después de 1 año de desarrollo, previa evaluación por un equipo multidisciplinario cuando el componente de dolor predominante es neuropático.
- Pocos pacientes se han beneficiado de la aplicación de estimulación eléctrica de la corteza cerebral después de pruebas positivas de neuroestimulación magnética transcraneal.
- No se recomienda el uso de Baclofen intratecal en esta patología (Recomendaciones de Lille, congreso SFETD 2017).
- También se ofrecen técnicas no invasivas en algunos centros como la hipnosis (no mencionada en las recomendaciones)
En caso de fracaso de los tratamientos y en particular de la anestesia locorregional, los médicos deben buscar cuidadosamente una causa de dolor residual tratable que mantenga el SDRC…
Una causa común y poco conocida de mantenimiento del SDRC es una cicatriz cutánea y/o subcutánea dolorosa. Esta patología es una neuropatía cicatricial cuyo tratamiento encontrarás en el artículo correspondiente.
En este caso el tratamiento de la neuropatía cicatricial puede ser suficiente. En caso de fracaso, la asociación del tratamiento de la neuropatía cicatricial con una anestesia locorregional aumenta las posibilidades de recuperación.